株式会社ｱｰｸﾈｯﾄﾜｰｸｻｰﾋﾞｽ

●お申し込み商品※
　ﾌﾚｯﾂ･ADSL(電話共用型)
　ﾌﾚｯﾂ･ADSL(ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ専用型)

●お申し込み電話番号
　ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ専用型をご選択の場合は記入不要です。
　例）000-0000-0000
　　　半角入力＋ﾊｲﾌﾝ

●ADSL種別※
　ﾓｱ�V(47M)
　ﾓｱ�U(40M)
　ﾓｱ(12M)
　8Mﾀｲﾌﾟ
　1.5Mﾀｲﾌﾟ
　ｴﾝﾄﾘｰ(1Mﾀｲﾌﾟ)

●お名前※
　例）山田　太郎

●フリガナ※
　例）やまだ　たろう

●年齢※
　★未成年者の申し込みの場合、保護者さまの名義での取得となります。
　２０歳以上
　２０歳未満

●ご名義人
　ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ専用型をご選択の場合は記入不要です。
　例）山田　太郎

●ご名義人フリガナ
　例）やまだ　たろう

●連絡先※
　自宅
　会社等
　携帯・PHS

●連絡先電話番号※
　例）000-0000-0000
　　　半角入力＋ﾊｲﾌﾝ

●メールアドレス※
　例）abc@def.com　半角英数字

　確認のため再入力※
　例）abc@def.com　半角英数字

●連絡方法※
　メール又は電話
　電話

●連絡の取れる時間帯※
　いつでも可
　午前
　午後
　１２：００〜１３：００
　１３：００〜１７：００
　１７：００〜１９：００

●設置住所※
　郵便番号
　例）000-0000 半角英数字
　
　住　　所
　例）青森県青森市佃１丁目
　
　建物名・号室
　例）コーポハイツ８号室
　

●その他,ご希望,ご質問など
ここにご記入下さい